Жизнь и здоровье каждого участника клинического исследования застрахованы в соответствии со ст. 44 Федерального закона от 12.04.2010 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств». Страховой полис оформляется до начала участия в исследовании. Мы обязательно обработаем Вашу анкету и, если она будет соответствовать требованиям, будем приглашать Вас на оплачиваемые и полностью безопасные исследования биоэквивалентности! Все исследования проводятся в строгом соответствии со стандартами проведения клинических испытаний! Реестр разрешений на проведение клинических исследований — grls.rosminzdrav.ru Заполняя данную форму, Вы даете согласие на обработку и хранение Ваших персональных данных в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» от 27.06.2006 №152-ФЗ Электронная почта * ФИО полностью * Дата последнего участия в исследованиях биоэквивалентности * Сможете ли вы дать рекомендацию на знакомого? (Вознаграждение 1000 руб.) Есть ли у вас аллергические реакции на лекарственные препараты? * Какой у Вас Индекс массы тела? * Дата последнего участия в опросе инструкции к лекарству * В каких оплачиваемых мероприятиях вы бы хотели участвовать? * Опрос на инструкции к лекарству (700 руб за 25 мин)Исследования биоэквивалентности (мин 15 000 руб)В обоих Контактный номер * Дата рождения * Есть ли у вас хронические заболевания? * Ваш город * ✓ Я, _____ (ФИО), дата рождения __, паспорт серия _ № _, выдан ________, в соответствии со ст. 9 и ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю письменное согласие ООО «Национальный научный центр Исследований и Фармаконадзора» (ИНН 1655479650, ОГРН 1221600048218, адрес: 430024, Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Косарева, д. 116а) на обработку моих персональных данных, включая специальные категории. Категории данных: ФИО, пол, дата рождения, паспортные данные, адрес, телефон, e-mail, СНИЛС, данные о состоянии здоровья, результаты медицинских обследований, сведения о нежелательных явлениях, аллергических реакциях, применяемых лекарственных препаратах. Цели обработки: проведение клинического исследования / исследования биоэквивалентности; скрининг соответствия критериям включения/исключения; мониторинг безопасности участников; подготовка отчётности в соответствии с ФЗ-61 и правилами GCP ICH E6(R2). Операции: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, извлечение, использование, передача, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Получатели: Росздравнадзор, Этический комитет, заказчик исследования (спонсор), ГКБ № 5 г. Саранск в рамках оказания медицинской помощи. Срок: в течение срока проведения исследования и 25 лет после его завершения (в соответствии с требованиями GCP и законодательства РФ). Я уведомлён(а) о праве: получать информацию об обработке моих ПД; требовать уточнения, блокирования или уничтожения; отозвать согласие путём направления заявления на info@bioequivalencetrials.ru; обжаловать действия Оператора в Роскомнадзор. Отзыв согласия не влияет на законность обработки, осуществлённой до отзыва, а также на обработку, осуществляемую на иных законных основаниях (в т.ч. для защиты жизни и здоровья). Дата: ____ Подпись: ____ ФИО: ____ Δ
